Инфекции мочевыводящих путей у детей (ИМВП) является нередкой проблемой в педиатрических амбулаторных и стационарных отделениях. Частота, с которой возникает инфекция мочевых путей ребёнка, является в 10-100 раз выше у недоношенных детей, чем у рождённых в срок.
Инфекция мочевыводящих путей у ребенка является достаточно сложным и серьёзным заболеванием, т.к. мочеполовая система малыша (особенно, если ребёнок – новорожденный) не развита в полной мере, и в большей степени подвержена воздействию патогенов.
Инфекция у детей возникает, независимо от возраста: симптомы недуга могут проявиться, как у грудничка, так и малыша постарше. В первый год жизни заболевание чаще встречается у мальчиков, после этого возраста ситуация кардинально меняется, и недуг чаще затрагивает девочек. После 7-летнего возраста признаки инфекций мочеполовой системы затрагивают 8% девочек и 2,8% мальчиков, в половине случаев болезнь рецидивирует в течение года.
Патогены
Причины заболевания включают, обычно, асцендентную инфекцию, которая может возникнуть при катетеризации мочевых путей или при урологических исследованиях. Кишечная палочка (E.coli) отвечает за 80% случаев ИМВП. Другие причины включают такие патогенны, как Enterobacteriaceae (например, клебсиелла, энтерококк) или Candida Albicans. В случае первичной инфекции с определением других бактериальных штаммов, кроме кишечной палочки, необходимо целенаправленно искать возможную аномалию мочевых путей! Большинство штаммов E.coli, вызывающих острый пиелонефрит, несут на своей поверхности специфическую структуру (т.н. Р-фимбрии), что позволяет им связываться с эпителиальными клетками мочевых путей. За поражение почек ответственны другие, ещё точно не идентифицированные, факторы.
Клиническая картина
С острым пиелонефритом связаны такие симптомы, как лихорадка и общие воспалительные реакции организма. Воспаление верхней части мочевых путей является прогностически более тяжёлым – оно может привести к образованию почечных рубцов с последующим повышенным риском развития артериальной гипертензии, двустороннему почечному поражению и хронической почечной недостаточности. Вероятность этих осложнений выше у детей младше 2 лет, особенно, у детей с везикоуретеральным рефлюксом высшего уровня, тяжёлой обструктивной уропатией и другими врождёнными аномалиями строения и функции мочевыводящих путей.
Клинические проявления острого пиелонефрита зависят от возраста человека – чем моложе ребёнок, тем слабее характерные симптомы. У новорожденных и маленьких детей, инфекция может иметь место под картиной сепсиса или, наоборот, проявляется только лёгкими общими проявлениями, такими, как усталость, вялость, необъяснимые повышения температуры и желудочно-кишечные симптомы (например, рвота). В особенности, у мальчиков в возрасте до 6 месяцев и девочек до 1 года при длительных субфебрилиях и необъяснимых лихорадочных состояниях рассмотреть возможность такого заболевания, как инфекция мочевыводящих путей у детей лечение которого должно, после подтверждение диагноза, проводиться незамедлительно.
У детей старшего возраста также инфекция верхних мочевых путей проходит под клинической картиной сепсиса. Пиелонефрит следует рассматривать у каждого ребёнка в случае повышения температуры до 39°С, продолжительностью более 2 дней, у которых неизвестна причина лихорадочного состояния. Боль в поясничной области может быть односторонней, но возможен и двусторонний её характер, наиболее ощутимой может быть в области паха и нижней части живота. Возможны и редкие желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея, боли в животе).
Клинические проявления острого пиелонефрита не всегда ясны, и часто заболевание проходит непризнанным под картиной общего лихорадочного состояния, вина за которое возлагается на вирусную респираторную инфекцию. В соответствии с наблюдениями повышенная температура у каждого 15-20 младенца является проявлением острого пиелонефрита. Поэтому рекомендуется при каждом лихорадочном состоянии и повторной субфебрилии у детей, провести анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей.
В отличие от пиелонефрита, воспаления при инфекциях нижних мочевых путей (цистит, уретрит) лихорадочная реакция организма является достаточно лёгкой или полностью отсутствует, а в клинической картине доминируют локальные признаки. Характерные симптомы, такие, как жжение и резь при мочеиспускании, частое мочеиспускание, давление или боли в нижней части живота, становятся всё более частыми в более позднем возрасте, от 3 лет. У детей, которые уже не мочатся спонтанно, может возникнуть вторичный энурез.
Необходима дифференциальная диагностика, призванная исключить острый пиелонефрит, баланит, вульвит и дисфункции нижних мочевых путей. Дизурия без температуры, скорее всего, указывает на вульвит у девочек или баланит у мальчиков. У сексуально активных подростков клинические признаки цистита с лейкоцитурией и стерильной мочой (или с незначительной бактериурией) могут указывать на хламидийную или микоплазмовою инфекцию. Лейкоцитурия со стерильной мочой (или с незначительной бактериурией) может быть симптомом хронического тригонита.
Лечение острого пиелонефрита
Основным фактором риска развития почечного рубцевания является несвоевременное начало лечения пиелонефрита (в дополнение к молодому возрасту пациента)! Поэтому лечить заболевание следует начать в течение 24 часов после клинического подозрения на ИМВП. Назначается монотерапия бактерицидными антибиотиками, которые выбираются в соответствии с текущим состоянием информации о наиболее распространённых возбудителях бактериальной резистентности в стране, и конкретно, в определённой местности. Учитывая, примерно, 50%-ную устойчивость E. coli на (не усиленные) аминопенициллины, подходящими являются только антибиотики, устойчивые к беталактамазе (к ним относятся защищённые аминопенициллины или цефалоспорины III поколения). Использование фторхинолонов в педиатрии является ограниченным из-за недостаточного клинического опыта и риска возможного повреждения растущих хрящей суставов. У младенцев приём хинолонов рекомендуется только при серьёзных заболеваниях, у детей старшего возраста и подростков антибиотики этой группы могут быть использованы, но не в качестве препаратов первого выбора.
Лечение пиелонефрита, обычно, длится от 10 до 14 дней. На практике доказана эффективность последовательной антибактериальной терапии – после 3-5 дней после первоначального парентерального лечения, когда состояние пациента стабилизируется, переходится на пероральное введение антибиотиков.
Первоначальная парентеральная фаза лечения, в особенности, важна у новорожденных и детей младшего возраста, у которых пероральная терапия в острой фазе заболеваний может быть проблематичной (отсутствие аппетита, рвота и т.д.). Отличные результаты были показаны при последовательном парентеральном (или, при возможности, пероральном) введении цефалоспоринов (например, Цефиксим, с последующим введением Цефизокса, Цефотаксима или Цефтриаксома) или внутривенном введении аминогликозидового антибиотика, с последующей терапией пероральными антибиотиками (защищёнными аминопенициллинами или цефалоспоринами). У детей в возрасте до 6 лет антибактериальная терапия может продолжаться химиотерапевтическими препаратами (Котримоксазол или Триметоприм) в одной вечерней дозе в течение 2 недель.
Клинические признаки (температура, рвота и т.д.) могут быть уменьшении при соответствующем лечение, как правило, в течение 48-72 часов, в это время уже посев мочи, обычно, стерилен. В противном случае, целесообразность антибактериальной терапии после 48 часов переоценивается на основе результатов посева мочи, а также определяются возможные осложнения, такие, как обструкция мочевыводящих путей, абсцессы почек и т.д.
В дополнение к антибактериальной терапии, по мере необходимости, вводятся препараты противовоспалительного действия и жаропонижающие (Ибупрофен, Парацетамол, Нурофен), а у маленьких детей – и Диазепам для профилактики лихорадочных судорог. При дегидратации у новорожденных и младенцев отдаётся предпочтение Парацетамолу из-за риска острой почечной недостаточности после введения Ибупрофена.
Основной мерой является достаточное потребление жидкостей, отдых и тепло. Ребёнок с инфекцией мочевыводящих путей не должен иметь жажду. Увеличение потребления жидкости увеличивает и выход мочи, с которой вымываются продукты воспаления и, как следствие, ограничивается распространение инвазивных бактерий. Потребляемые напитки должны быть тёплыми или комнатной температуры, ни в коем случае не холодными. Подходящими являются травяные чаи, неприемлемыми – газированные напитки. Не имеет никакого смысла заставлять ребёнка пить напитки, которые ему не вкусные (например, урологический чай). Что касается пищи, в этом случае необходимы специальные меры. Выбирается не раздражающее, соответствующее возрасту питание, которое также не следует излишне солить. У детей старшего возраста при ИМВП является необходимым обеспечение регулярного мочеиспускания. В диетических мерах следует также учитывать возможный запор.
Лечение острого цистита
Лечение острого цистита изначально эмпирическое, в случае отсутствия эффективности терапия изменяется в соответствии с чувствительностью бактерий в пробе мочи, собранной перед началом лечения антибиотиками. Также вводятся химиотерапевтические препараты (Котримоксазол или Триметоприм) или пероральные цефалоспорины. Мнения о продолжительности антибиотикотерапии при инфекции нижних мочевых путей различаются. Более короткие периоды лечения у взрослых оправданы меньшим количеством побочных эффектов, меньшим риском устойчивых штаммов, а также экономическими показателями. Нельзя не отметить тот факт, что вместе с антибактериальной терапией у женщин повышается риск развития гинекологических микозов. У детей отдаётся предпочтение более короткому, но эффективному лечению, которое должно длиться на протяжении 3-5 дней. Было показано, что такой короткий срок терапии является столь же эффективным, как и стандартное лечение, продолжающееся от 7 до 14 дней. В детском возрасте одноразовая антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей не является подходящей.
Заключение
При первых признаках ИМВП у ребёнка необходимо обратиться к специалисту для установления диагноза. В случае подтверждения присутствия заболевания, незамедлительно следует начать соответствующее лечение, в противном случае, присутствует высокий риск осложнений в виде поражений почек и развития их недостаточности.